编者按：11月17日，在2019美国心脏协会科学年会（AHA 2019）上，来自美国人口健康研究协会、McMaster大学和汉密尔顿健康科学研究所的Natalia Pinilla-Echeverri教授发表主题报告，阐述ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的非罪犯血管斑块形态的OCT特点。
研究背景
COMPLETE试验结果显示，非罪犯病变处行血管造影术引导的常规PCI可显著降低心血管死亡或新发心肌梗死的复合终点风险，降幅达26%（P=0.004）。
目前，非罪犯血管常规PCI是否与斑块形态的潜在易损性存在相关性仍未可知。当纤维帽厚度<65 μm或位于脂肪斑块上方且弧度>90°时，斑块易出现破裂。因此，薄帽纤维粥样斑（TCFA）是易损斑块的易识别特征。作为冠状动脉内部影像学鉴别手段，OCT可鉴别易损斑块。相较于非阻塞性非罪犯病变，TCFA在阻塞性非罪犯病变中更为常见。
研究目的
合并冠状动脉多支血管病变的STEMI患者经过成功的初次PCI后，长经历阶段性非罪犯病变。因此，COMPLETE OCT试验的目的在于确定易损斑块（例如生物学活性TCFA）在阻塞性非罪犯病变和非阻塞性非罪犯病变人群中的流行病学情况。
研究方法
以COMPLETE试验人群为基础，COMPLETE OCT试验其中纳入接受罪犯病变PCI且至少有一次目标非罪犯病变经OCT显示狭窄程度≥70%的STEMI人群共104例。将入组人群随机分为接受完全血运重建组（66例）和计划接受非罪犯病变PCI组（38例）。最后，对所有受试者行多血管OCT造影（93例），判断患者属于非罪犯病变血管PCI、有/无目标非罪犯病变的其他血管行PCI和未抬高部分≥50 mm的STEMI血管。
基线情况
在完成OCT的93例患者中，基线时平均年龄61.2岁，男性占82.8%，平均HbA1c值为6.1%，平均LDL-C水平为2.9 mmol/L，糖尿病比例12.9%，慢性肾功能不全比例1.1%，有心肌梗死发作既往史比例8.6%，吸烟者比例38.5%，高血压比例419%，血脂异常比例43%，既往PCI比例7.5%，卒中发作比例1.1%。统计受试者中残余病变血管数量，残余1支病变血管的比例为64%，其余36%病变血管数量≥2支。统计受试者非罪犯病变位置情况，其中，左主干处为0，LAD处占41%，弯曲处占32.1%，RCA处占26.9%。统计受试者非罪犯病变处的狭窄情况，其中，狭窄度70%～79%占40.7%，狭窄度80%～89%占31.7%，狭窄度90%～99%占26.8%，狭窄度100%占0.8%。COMPLETE OCT试验纳入人群的基本特征与COMPLETE试验总人群无显著差异。
进一步对COMPLETE试验的非罪犯病变（425例）情况进行分层，研究将位于脂质斑块表面且厚度<65 μm的纤维帽定义为TCFA，将阻塞度≥70%定义为阻塞性病变。分组结果显示，TCFA+阻塞性病变58例，TCFA+非阻塞性病变74例，非TCFA+阻塞性病变92例，非TCFA+非阻塞性病变201例。
研究结果
研究将每处病变的TCFA的流行病学特点设为主要终点，结果显示，与非阻塞性非罪犯病变（74/275，35.4%）相比，阻塞性非罪犯病变的斑块（58/150，23.2%）更易受损（P=0.022）。与非阻塞性TCFA病变相比，阻塞性TCFA病变的斑块成分类似，但脂质含量比例更高、易损斑块特征更多。同时，阻塞性TCFA病变更长且最小腔面积更小。阻塞性非罪犯病变患者中，病变处有易损斑块的比例为47.3%。
局限性
COMPLETE OCT亚组研究是一项观察性研究，对于临床实践与斑块形态学的相关性解释能力不足。由于需选择适合血管造影术的冠状动脉行OCT造影，部分特定斑块类型被排除。由于部分严重狭窄的阻塞性病变患者（18.6%）需行预扩张，故这些病例的最小腔面积被高估。
结论
合并冠状动脉多支血管病变的STEMI患者中，约50%经OCT检查可见伴有易损斑块的非罪犯病变。与非阻塞性病变相比，阻塞性病变（可见直径狭窄度≥70%）是易损斑块形态学上的好发部位。这项研究可解释合并阻塞性非罪犯病变的冠状动脉多支血管病变的STEMI可从常规PCI术中获益的原因。