李静媛  提蕴  卜培莉

　　山东大学齐鲁医院

　　慢性心力衰竭患者的药物治疗现状并不乐观，多数患者用药方案不符合指南规范，且用药剂量远低于靶剂量。EPIC-HF研究旨在探讨一种以电子方式交付的患者激活工具是否可以强化射血分数降低的慢性心力衰竭药物治疗。

　　研究设计

　　EPIC-HF是一项随机对照研究，研究者设想：如果射血分数降低的慢性心力衰竭患者在就诊前在对疾病及治疗方案有充分的认知，医生将更有可能为他们量身定做出最合适的用药方案。为此研究者纳入来自三个UChealth中心的306例慢性心衰患者，患者以1：1随机分配至对照组及干预组。干预组患者在就诊前观看一段时长3分钟的心衰管理相关视频以及阅读一页心衰药物处方清单，对照组患者则不接受这两项安排（图1）。

　　纳入标准：最近一次心脏超声显示左室射血分数低于40%且近期有就诊计划的患者。排除标准：英语口语不流畅；没有邮箱或智能手机；无自我认知能力；医生评估患者不适合参与该研究；与其他研究冲突。

　　主要终点为30天内指南指导下的药物治疗方案的强化。

图1. EPIC-HF研究设计

　　对照组和干预组的基线特征，包括年龄、性别比、血压、心率等指标无明显差异。分析患者心衰药物处方发现，绝大多数患者都在服用beta受体阻滞剂类（EVBB）药物，但其中近半数患者尚未达50%靶剂量；大多数患者的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类药物用量未达50%靶剂量，且沙库巴曲缬沙坦（ARNI）的使用患者非常有限；近半数患者未使用醛固酮受体阻滞剂类（MRA）药物。综合来看，只有不到半数患者在使用EVBB+ACEI/ARB/ARNI+MRA用药方案，而各类药物均达靶剂量的患者少之又少（图2）。

图2. 对照组与处理组患者基线用药方案分析

　　就诊后处理组中应用强化用药方案的患者比例明显高于对照组（49% vs 29.7%，P<0.001），强化模式主要表现在加入心衰治疗关键药物，ARNI替代ACEI或ARB，以及心衰治疗关键药物剂量上调。其中尤以药物剂量上调这一模式改善最为显著（干预组39.3% vs对照组21.4%）（图3）。

图3. 对照组及干预组患者用药方案强化模式分析

　　在强化用药种类方面，以β受体阻滞剂类药物用药剂量上调改善最为显著（干预组22.1% vs对照组11.0%）（图4）。

图4. 对照组及干预组用药方案强化药物种类分析

　　研究局限性

　　激活患者的体系单一，或不具有普适性；

　　未收集指南指导的用药方案的绝对及相对禁忌证；

　　未能长期随访以观察后期患者用药方案的强化或降级；

　　患者的长期获益仍不明确。

　　在慢性心衰患者就诊前，给予3分钟患者激活视频及一页心衰药物处方清单将显著提高强化用药方案使用比例，其中大部分归因于β受体阻滞剂类药物用药剂量上调；临床惰性可以在一定程度上解释心衰患者的用药方案未达指南标准，而这种激活工具可以通过鼓励患者参与处方决定过程以部分克服临床惰性。

　　点评

　　慢性心力衰竭是所有心血管疾病的终末阶段，防控形势严峻。建立长期规范的心力衰竭管理体系任重道远，需要社会、医院和个人多方参与。其中提高患者本人的依从性至为关键，可增强其对慢性心衰的认知水平，充分发挥主观能动性，积极参与到治疗方案的调整过程中，可获益更多。

　　专家简介

　　卜培莉 山东大学齐鲁医院心内科主任医师、山东大学教授、博士生导师，内科教研室副主任

　　中华医学会心血管病学分会全国委员

　　中华医学会心血管病学分会女性健康学组副组长

　　山东省医学会心血管病学分会副主任委员

　　山东省医学会心脏康复分会副主任委员

　　山东省医师协会心血管医师分会副主任委员

　　中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常委委员

　　中国医师协会高血压专业委员会委员及代谢学组副组长

　　中国医师协会心脏重症专业委员会委员

　　中国高血压联盟理事

　　国家心血管病中心高血压专病医联体副理事长

　　中国心血管健康联盟专家理事

　　FACC

　　中国女医师协会心脏康复研究中心常务委员

　　中国心脏联盟心血管病预防与康复专业委员会常务委员